Posteriort derangement nr 1 i ländryggen
Insänt av Johan Cederlund, Distriktssjukgymnast, Vänerparken, Vänersborg.
 

35 årig kvinna söker för ryggvärk. Hon var ute och sprang för 2 veckor sedan. Böjde sig ner för att knyta skorna när hon kände hur det knäppte till i ländryggen. Med en gång kände hon sig lite stelare men kunde fortsätta med löprundan. Efteråt kände hon ingenting. På kvällen satt hon i sin tv-soffa och skulle resa sig upp för att gå att lägga sig då hon upplever att hon är ordentligt stel i ländryggen. Hon kommer till sängen och när hon vaknar på morgonen är hon ordentligt stel och har en central låglumbal värk. Hon går till läkaren och får NSAID mot värken. Medicinen trubbar av värken något men hon har fortfarande ont  och är ordentligt stel. Hon går tillbaka till läkaren som skriver ut nya tabletter plus remitterar henne till distriktssjukgymnastiken. När hon kommer till mig har hon haft smärtan i 2 veckor. Smärtan är i stort sätt oförändrad.

Hon har ett stillasittande arbete där hon sitter >50% av arbetstiden.

Anamnes:

Konstanta symptom
Sämre av: böja sig, sitta, resa sig upp. Sämre i stillhet. Sämre under dagen och på kvällen.
Bättre av: Stå, gå och ligga på rygg (framförallt i psoasställning). Bättre i rörelse.

Smärta vid hosta, nysning eller krystning. Relativt ny säng med fast botten. Ryggskott 1991 annars inga större ryggbesvär.
Inga olyckor, operationer. På fritiden löper hon 2 gånger i veckan. Promenerar och cyklar en del.

Undersökning:

Hållning: Hon sitter på en pall utan ryggstöd och tappar efter några minuter svanken. Vid tiden för undersökningens början klagar hon på ökad värk i ländryggen. Hon har då suttit 10 minuter utan stöd för ländryggen och ca 2 minuter utan svank.

Rörelseinskränkning:
Liten vid flexion och sidoglidning i stående.
Stor vid extension. Ingen deviation vid varken flexion eller extension.

Teströrelser:
Smärtan innan test: Central låglumbal smärta utan utstrålning.

Flexion i stående x1 ger viss känsla av stramhet i ytterläget men ingen smärta.
Vid Flexioner i stående x10 börjar en svag smärtökning centralt. Vid test med 1 extension har inskränkningen ökat. Vid x30 flexioner ökar smärtan ytterliggare. Fortfarande ingen utstrålning.

Extension i stående x1 : Smärta Under Rörelse, YtterLägesSmärta
Extensioner i stående x10 : Smärtan ökar,  x20: oförändrat,  x30: smärtan minskar och Rörelseomfånget ökar.

Flexion i liggande x1: Smärta Under Rörelse, YtterLägesSmärta
Flexioner i liggande x10: smärtan ökar, fortsätter öka vid x20 och något ytterligare efter x30. Efteråt kvarstår hennes besvär som sämre.

Extension i liggande: x1 Smärta Under Rörelse, YtterLägesSmärta
Extensioner i liggande: x10 minskar smärtan, x20 minskar ytterligare och efter x30 klart bättre. Efter x30 extensioner i liggande är hon klart förbättrad. Minskad smärta och inskränkning av extensionsförmågan.

Slutledning: Derangement 1

Behandlingsplan:
Hållningskorrigering: Vid sittande skall hon använda ett L-stöd. Tänka på sittställningen så att hon inte ”tappar” svanken.
Extension i liggande 10 ggr/varje timma tills återbesöken dagen efter.

Besök 2 (1 dag efter)
Rörligheten har ökat något och smärtan också. Efter det goda resultatet igår med extension i liggande förbryllar detta mig en aning då hon borde vara bättre än vad hon är. Hon får visa hur hon utför hemträningen och inga problem där. Det smärtar när hon släpper ner svanken men utför övningen bra. Hon har också använt kudden ordentligt. Jag kliar mig i huvudet. Hon får utföra några flexioner innan extension. Rörligheten försämras av flexionerna. Diagnosen stämmer, men varför har hon inte blivit bättre. Jag testar muskler men finner inget anmärkningsvärt. Jag frågar henne om sängen igen. Jo då den är ny och har en fast botten. Men…..eftersom hon efter första natten med ryggsmärtan fick så ont av den nya sängen bytte hon till en mjuk madrass på golvet istället. Visserligen så har hon inte känt sig sämre på morgonen. Lite stelare men vem är inte det på morgonen?
Hon lånar med en nattrulle samt återgår till den nya sängen. Fortsätter med 10ggr varannan timma.

Besök 3 (ytterligare 2 dagar senare)
Klart förbättrad idag. Endast en svag inskränkning i extension. Börjar känna av viss smärta i bröstryggen men det känns mer som träningsvärk. Träningsvärk i armarna förstås. Fortsätter med 10 ggr var tredje timma.

Besök 4 (ca 1 vecka senare)
Var på ett möte som varade några timmar. Dåliga stolar. Kände av ryggen efteråt men smet in på toa och gjorde sina övningar.
Idag finns en svag inskränkning kvar. Viss smärta under rörelsen men ingen i ytterläget. Hon har ordnat en ny stol till arbetsplatsen. Köper en minirulle att ha i bilen och ett ländryggstöd för hemmabruk. Arbetsstolen har ett ländryggstöd.
Testar flexion idag. Ingen smärta eller inskränkning finns. Ingen i sidoglidning heller.

Besök 5 (ytterliggare någon vecka senare)
I stort sett smärtfri. Trött i ryggen efter en lång arbetsdag men ingen smärta. Fortsätter med extensionsövningarna. Jag lägger till några övningar för multifider och sneda bukmuskler.

Besök 6 (2 veckor senare)
Helt smärtfri. Hemträningen fungerar bra. Ingen smärtökning efter flexionsövningen.
Jag lägger upp ett träningsprogram med syfte att stärka bålstabiliteten.
Hon avslutas och hör av sig om behov uppstår.

Johan Cederlund
 

Kommentarer till fallet av MDT-lärare Göte Norgren:

Bra fall som visar att det ibland kan vara svårt för patienten att uppleva någon skillnad på ett dygn och ibland kan kännas sämre bara för att övningarna är obekväma eller annan tillfällig spontanförsämring av tillståndet som kanske skulle ha infunnit sig även om patienten inte besökt sjukgymnast. Det kan löna sig att ge det mera tid om det inte vid undersökningstillfället ser ut att vara direkt kontraindicerat med extensionsövningar. Is i magen alltså.

Intressanta frågor till patienten i detta fallet dag 2, förutsatt att vi tagit reda på att patienten följt regimen, hade varit :
På vilket sätt sämre?
När blev du sämre?
Hur länge satt försämringen i?
Var befann du dig när du blev sämre? (sittande?)
När du blev sämre, hur kändes det att utföra övningarna efteråt, stelare mjukare eller likadant?
    Mer smärtsamt, mindre smärtsamt eller likadant?
När du gjort övningarna hemma, har du då kunnat påverka övningarna så att det känns annorlunda när du kliver upp?
Om ja, på vilket sätt – sämre eller bättre?
När du gör övningarna hemma, hur brukar den 10:e upprepningen kännas jämfört med den första? (kartlägg effekt både på smärta under rörelse, i ytterläget och känsla av rörlighetsomfång).

Jag skulle också ha velat veta resultatet mekaniskt/symtomatiskt av repeterade extensioner dag 2, som om positivt hade varit bästa kvittot på riktig diagnos.

Göte Norgren