Kliniskt diagnostiskt dilemma – bedrägliga likheter mellan anteriort derangement och posterior diskprolaps som kan leda till förväxling.

Kliniska erfarenheter av Anders Agetorp, distriktssjukgymnast, cred.ex.
 

Diskprolaps kan ge väldigt olika symtombild beroende på hur lång tid det gått sedan prolapsen skedde, hur stor mängd diskinnehåll som extruderat, graden av inflammation, vad bråcket trycker på, utrymme i rotkanalen eller spinalkanalen m m.
Anteriora derangement kan också ha en viss bredd i symtombilden och reagerar inte alltid riktigt som man förväntar sig.

Det kan finnas en ganska stor överlappning i symtombilden och undersökningsresultaten mellan dessa båda diagnoser. Det gör att man kan stöta på fall där det är mycket svårt att ställa diagnosen med en gång. Det kan behövas mycket ”jävlaranamma” för att man skall lyckas.

Utifrån McKenzies ländryggsstatusblad vill jag här beskriva likheter som kan skapa förvirring, och i vissa fall skillnader, som kan hjälpa en på rätt spår.
Läsningen av detta kanske kan göra någon uppmärksam på problemet och vara till hjälp när ett sådan fall dyker upp.

När jag skriver diskbråck menar jag samma sak som prolaps, extrusion. Möjligen ska man räkna in icke reducerbara diskprotrusioner också.
 

Smärtteckning: (smärtlokalisation)

Både anteriora derangement och diskprolapser kan ha smärtan lokaliserad enbart centralt i ryggen. Om det är ett litet och centralt beläget diskbråck.

Utstrålning: anteriora derangement strålar ofta ut framåt ljumskarna och ner i framsidan av låren. Det är mindre vanligt vid (posteriora) diskbråck.
Dock kan diskbråck stråla ut mot utsidan-framsidan, och anteriora derangement kan stråla ut på baksidan av låren, så man kan inte dra några säkra slutsatser av detta.

Utstrålning nedanför knä: Kan förekomma både vid diskbråck och anteriora derangement. Vid anteriora derangement kan det finnas i båda underben, men troligen inte förbi fotlederna. Det borde kanske inte stråla så långt, teoretiskt sett, men jag har upplevt sådana fall.
Vid diskbråck är det osannolikt att det strålar förbi knät i båda ben. Ett diskbråck har ju svårt att trycka på både höger och vänster nervrot samtidigt. Vid diskbråck kan värken stråla ner i foten, men behöver naturligtvis inte göra det.
Utstrålningen är dock segmentell, projicerad, vid diskbråck med rottryck men somatiskt refererad vid anteriort derangement (*).
Nedsättning av känsel kan orsakas av diskbråck med nervtryck, men inte av somatiskt refererad smärta som vid anteriort derangement.
Så förekomst av känselnedsättning är ett avgörande fynd.
Däremot kan man inte var säker på att det patienten kallar domning verkligen är ett uttryck för nervtryck. En del patienter kallar somatiskt refererade symtom för domning.

(*) observera att på engelska står referred pain för utstrålning i allmänhet, d v s både somatiskt refererad och projicerad smärta.
 

Anamnes

Båda diagnoser kan ha både konstant och intermittent smärta.

Sämre av att sitta: Många diskbråck blir sämre av att sitta: färska, irriterade.
Många anteriora derangement blir sämre av att sitta. Dessa patienter undviker oftast att flektera ryggen när de sitter. Vad som händer är förmodligen att disktrycket ökar när de sätter sig. De klämmer lite om det rubbade diskinnehållet kanske, men inte tillräckligt för att det skall flytta sig i rätt riktning. Därmed ökar smärtan i sittande, för vissa ganska snabbt, för andra ökar det efter en stund.

Bättre av att sitta: Stabila diskbråck med måttlig inflammation och smärta. Flexion öppnar upp kring nerven och de kan därför bli bättre av att sitta. Dessa stabila diskbråck tål i allmänhet även upprepade flexioner utan att bli sämre.
Lättreducerade anteriora derangement kan bli bättre av att sitta, om sittande innebär flexion i det affekterade segmentet.

Sämre av att stå kan båda fallen bli: Ökad klämning av diskbråck och nerver i stående. Anteriora derangement blir i allmänhet sämre, åtminstone efter en stund, p g a ökad rubbning av diskinnehåll anteriort.
 

Inspektion:

”God hållning” d v s bibehållen ländryggssvank i sittande : standardfynd vid anteriort derangement. Riktigt kyfotisk sittställning är osannolik vid anteriort derangement.
Vid diskbråck: Kan ha bibehållen svank för att undvika smärta som han vet ökar vid flexion. En patient med diskbråck kan också ha flexionsdysfunktion efter gamla läkta ryggskador.
 

Rörlighetstest:

Svanken kvarstår vid flexion i stående: Obstruktion mot flexion vid akut anteriort derangement. Flexionsdysfunktion kan förekomma både hos patienter med diskbråck och patienter som haft anteriort derangement under mycket lång tid.
Patienter med diskbråck kan ha dramatiskt nedsatt flexion i stående, ofta tillsammans med nedsatt SLR då ju flexionen i stående förutsätter en normal glidning av nervstrukturerna.
Om ländryggen till synes flekteras vid framåtböjning kanske anteriort derangement ändå inte kan uteslutas. Jag har sett tre fall (alla tre är män), där endast ett segment kvarstod i extension – detta är inte uppenbart för ögat. Testa i så fall gärna sittande flexion, jag tycker att det blir lite tydligare då. De tre fall jag nämnde hade ej generellt ökad svank i stående, vilket annars är det vanligaste vid anteriort derangement. Upprepade rörelser avslöjade att dessa tre var anteriora derangement. Det fanns inga andra fynd som ledde till denna diagnos.
 

Upprepade rörelser:

Stående flexioner: Sämre vid relativt akuta och känsliga fall, både vid diskbråck och anteriort derangement. Stående flexioner är för kraftig övning för akuta anteriora derangement. Och anteriora derangement med relevant lateral komponent blir naturligtvis också sämre av rena flexioner. Deras derangement reduceras först vid användning av tekniker med lateral komponent, Rotation i flexion, enbens flexion i ryggläge, flexion i stepstanding eller sidoglidning i stående t ex.
Stabila diskbråck: kan i något fall kännas bättre p g a den tillfälliga lättnaden av nervtryck i flexion. Lindriga anteriora derangement kan bli bättre av flexioner i stående.

Detsamma gäller liggande flexioner, men de flesta anteriora derangement svarar positivt på tillräcklig mängd flexioner i liggande (20-40 repetitioner)t. Det finns dock fall av anteriort derangement där man haft problem i många år och samtidigt är smärtkänslig, då det kan behövas flera dagar av flexionsträning innan det verkligen börjar bli bättre på allvar. Och som tidigare nämnts krävs asymmetriska tekniker vid fall med relevant lateral komponent.

Jag har även träffat ett par patienter med fibromyalgi, som därför varit mycket smärtkänsliga. De båda var av den ”svankiga” typen, d v s de hade ökad svank i stående, och svank t o m i sittande. De var relativt unga och enbart flexionsdysfunktion av den omfattningen var därför inte troligt. Vid flexion kvarstod lite svank i ländryggen, fast den var nästan uträtad. Eftersom de var av den svankiga typen som sällan eller aldrig flekterar ländryggen var anteriort derangement troligare än posteriort derangement.
Dessa patienter var för smärtkänsliga för att klara att utsätta sig för tillräcklig mängd flexion av tillräcklig kraft för att deras anteriora derangement skulle börja bli bättre. Istället fick de bara ökad smärta. De uppfyllde på så vis inte kriteriet för anteriort derangement, att smärtan skall minska av flexioner i liggande, och likväl är jag övertygad om att de hade detta problem. Det fick jag dock aldrig bekräftat eftersom de inte fullföljde behandlingen.

Rotation i flexion kan ju ge centralisering vid svårreducerade derangement, även anteriora.
Om du provar rotation i flexion för att klargöra om det är derangement eller diskbråck: Anteriora (och posteriora) derangement kan centraliseras. Men vissa diskbråck kan också centraliseras !??? D v s värken i benet minskar eller försvinner. Men om det är prolaps skall det ju inte gå att reducera!! Nå, man befinner sig ju inte bara i rotation, utan även i flexion, vilket öppnar upp utrymmet för nerven för en stund. Detta minskade nervtryck kan ha god effekt på bensmärtan, inte minst vid stabila diskbråck. De kan känna sig bättre en god stund, men när de har varit uppe och stått en stund (och belastat disken, och kanske även hamnat i lätt extension igen) brukar besvären återkomma, åtminstone delvis. Förbättringen kan dock hålla i sig tillräckligt länge för att det skall vara bedrägligt förvillande. Om man efter en sådan ”centralisering” fortsätter behandlingen för reducerbart posteriort derangement visar det sig dock att det är omöjligt att komma vidare. Så med tiden kan man dock utesluta svårreducerbart posteriort derangement, och istället ställa diagnosen diskbråck eller icke reducerbart derangement.
 

Preliminär diagnos

Jag har här målat upp kliniska bedömningsproblem vid enstaka undersökningsmoment och anamnestiska uppgifter. Det verkar rörigt och svårt att greppa.
Om du har en sådan här svårbedömbar patient kan du börja med att tänka dig den diagnos du tror mest på. Gå igenom statusbladet och tänk vid varje moment efter om det är möjligt att det kan överensstämma med diagnosen. Tänk dig sedan den andra diagnosen och gå igenom statusbladet. Kan fynden stämma med den diagnosen? Om det fortfarande är osäkert låt patienten under ett dygn prova en rörelse som kan klargöra vad det rör sig om.

Hemövning som klargör
Prova 10 flexioner i liggande varannan timme. Varna för periferisering. Att smärtan bara tillfälligt ökar eller periferiseras något under trycket av varje flexion räknas inte som fara, om det blir ungefär lika mycket varje gång och det inte kvarstår försämrat efteråt.

Om patienten verkligen tränat ett ordentligt antal gånger innan nästa besök, så att man kan förvänta sig att det haft någon effekt, kan man kanske få reda på diagnosen.
Om det är ett anteriort derangement bör patienten ha blivit bättre av övningarna, både efter varje träningstillfälle och successivt. I och för sig kan det vara oförändrat, om det är ett svårreducerbart anteriort derangement.
Är det ett stabilt diskbråck kan det vara oförändrat. Är det ett instabilt diskbråck bör det ha blivit sämre, och patienten har förhoppningsvis avbrutit träningen.
Om det är oförändrat är det i alla fall fritt fram att fortsätta med flexioner och hoppas på en reaktion senare.
 

Kompletterande test:
Lars Degerfeldt har lärt mig ett sätt att bli säkrare på diagnosen med ett kliniskt test: Man ser på den mekaniska responsen!
Låt patienten göra en maximal flexion i stående. Låt händerna glida längs benen och markera eventuellt med en penna hur långt ner fingrarna når.
Låt patienten ligga i statisk extension genom att höja britsänden så mycket han tål. Ligg så i 3 minuter. Patienten skall stiga upp utan att flektera ryggen.
Patienten gör en ganska snabb flexion i stående, mät sedan hur långt ner fingrarna når på den andra flexionen. Vid anteriort derangement bör det ha uppstått en obstruktion mot flexion. Detta test är dock inte idiotsäkert, har jag just fått erfara, men är bra i de allra flesta fall.