Kursprogram 2010

 Mekanisk Diagnostik och Terapi   (”McKenziemetoden”)

Konceptet har utvecklats av Robin McKenzie, sjukgymnast från Nya Zealand. Han kallar själv sitt system för Mechanical Diagnosis and Therapy. Det är idag en av de mest spridda sätten att behandla ryggbesvär på världen runt.  I USA är det den allra vanligaste metoden.

I Sverige introducerades metoden 1985 och har sedan dess vuxit kraftigt. Det finns idag ca 2700 sjukgymnaster och läkare som har deltagit i minst den grundläggande A-kursen. Den svenska McKenzieföreningen bildades 1992 och arbetar med organisation och spridning av metoden. Det finns tre svenska lärare i systemet.

Kännetecken

McKenziemetodens tre främsta kännetecken som skiljer den från de andra vanliga metoderna inom ryggbehandlingsområdet är:

1. Tyngdpunkten ligger på egenbehandling.
Ca 70 % av patienterna kan lära sig att på egen hand kontrollera sina besvär med hjälp av hållning och egenträning.

2.Diagnostik utifrån symptomatiska och mekaniska svar på belastning.
Vid teströrelserna kan patientens symptom förändras eller hans rörlighet ökas eller minska. Utifrån det kan man sedan ställa diagnos om patienten har något av de tre syndrom som beskrivs på följande sidor eller om hans tillstånd sannolikt inte kan påverkas med hjälp av mekaniska åtgärder: Rörelser, positioner eller mobiliserande behandling.

3. Användning av upprepade rörelser i diagnostik och behandling.
Vid test av en rörelse, exempelvis flexion i ländryggen upprepas denna till dess man ser om den rörelsen tenderar att ge successivt ökande eller successivt minskande besvär. Den reaktion man får vid test av en enstaka rörelse är ofta helt annorlunda än den man får vid upprepade rörelser. Exempelvis kan extension (bakåtböjning) hos en patient med smärta lokalt i ländryggen smärta kraftigt vid första rörelsen men minska påtagligt vid upprepning. Motsatt effekt kan ses vid flexion där en rörelse kan vara smärtfri medan upprepade rörelser kan öka smärtan. Att då endast använda en rörelse innebär en risk att då man kan få ett intryck av att patienten bör undvika just den rörelse som kommer att lindra smärtan.

4. Betoning av centraliseringsfenomenet.
Om smärta som upplevs distalt kan fås att flytta till en mera proximalt eller centralt belägen position är det en indikation på rätt rörelseriktning och en god prognos (Donelson 91,97).

5. Progression av kraft.
I behandlingen inleder man med den minsta möjliga kraft som ger önskad effekt, oftast patientens egna positioner eller rörelser. Om det behövs stegras kraften i den riktning som visat sig lindra besvären med hjälp av mottryck, mobilisering och slutligen manipulation.

Syndromen

Patienternas symtom delas in i tre huvudgrupper baserat på deras reaktioner på upprepade rörelser:

  • Posturalt syndrom
  • Dysfunktionssyndrom
  • Derangement

Här följer en kortfattad beskrivning av syndromen och deras behandling.

Posturalt syndrom

Patienter med detta syndrom är oftast under 30 år, har sittande arbete och är ofta otränade. De utvecklar smärta lokalt, oftast i närheten av columna (ryggraden). Smärta uppkommer genom mekanisk deformation av oskadade mjukdelar när columnasegment utsätts för långvarig statisk belastning i ytterläge. Syndromet förekommer oftast i samband med dålig hållning i sittande eller stående. Patienterna har smärta cervicalt (i nackregionen), thoracalt (bröstryggsregionen) eller lumbalt (ländryggsregionen), antingen var för sig eller samtidigt.

Smärtan vid posturalt syndrom provoceras aldrig av rörelser, refereras (ung. strålar ut) aldrig till extremiteterna och är aldrig konstant.

Det finns ingen patologi (sjukligt), inga rörelseinskränkningar eller några undersökningsfynd i detta syndrom. Alla rörelser är normala och patienter med detta syndrom beskrivs ibland som ”hypermobila”. Den enda objektiva informationen visar sig vid observation av patientens hållning när smärtan debuterar. Patienten sitter eller står med dålig hållning och ”hänger” i ytterläge. Smärta orsakad av posturalt syndrom kan uppstå från vilken som helst av mjukdelarna intill ryggraden. Sannolikt är smärtan ligamentär till sitt ursprung.

Enkelt beskrivet uppstår postural smärta vid statisk töjning av normal vävnad.

Behandlingen innebär hållningsträning, eventuellt tillsammans  med träning och kroppskännedomsträning.

Dysfunktionssyndromet

Patienter med detta syndrom är oftast över 30 år gamla, om inte trauma kan identifieras som den ursprungliga orsaken till patientens problem. De har ofta dålig hållning och är ofta otränade. Smärta upplevs lokalt, nära columna. Den uppkommer i ledrörelsens ytterläge genom mekanisk töjning av förkortade mjukdelar i ett segment som har nedsatt elasticitet och rörlighet. Smärtan upplevs alltid i ytterläge och aldrig under rörelse. Med undantag av patienter med nervrotsadherens är smärta vid dysfunktion aldrig radierande. Rörelseinskränkningen vid dysfunktion har två vanliga orsaker. Den vanligast orsaken till minskad ryggrörlighet är vanemässigt dålig hållning. Det gäller speciellt om patienten är fysiskt inaktiv. Dåliga posturala vanor ger en förkortning av mjukdelarna. Det resulterar i en successivt minskad rörlighet allt eftersom man åldras. Den rörlighet som reduceras är framför allt den sagittella (framåt – bakåt) som är nödvändig för att kunna bibehålla den upprätta hållningen. En annan vanlig orsak till minskad rörlighet i ryggraden är kontraktur av fibrös kollagenvävnad som utvecklas under reparationsfasen efter ett trauma. Därigenom kan ett oeftergivligt ärr bildas i eller i närheten av för övrigt friska elastiska strukturer och minska rörligheten. Smärta som orsakas av töjning av detta oeftergivliga ärr känns endast då patienten gör rörelser till ytterläget. Smärtan känns inte under rörelser eller innan strukturer utsätts för töjning. Omgivande friska strukturer som skulle kunna klara av ytterligare rörelse begränsas av ärret. Det är oftast inte möjligt att identifiera de strukturer som ger smärta vid dysfunktion, men alla mjukdelar intill ryggraden kan bli adaptivt förkortade eller skadade. Smärtan kan komma från något av ligamentstrukturerna i segmentet, från disken, de djupa eller ytliga musklerna eller deras fästen. Radierande smärta till nedre extremiteten vid dysfunktion kan bero på adherens av nervrot eller dura mater efter en större diskprotrusion eller operation, men är relativt lätt att identifiera.

Enkelt beskrivet kommer smärtan vid dysfunktion från översträckning av förkortade strukturer.

Behandlingen av dysfunktionssyndromet innebär töjning via upprepade rörelser i den smärtande riktningen.

Derangementsyndromet

Patienter med derangement är oftast mellan 20-55 år. De har nästan alltid dålig hållning i sittande. Ofta utvecklas debutsymtomen så snabbt att patienten från att ha varit helt besvärsfri kan bli avsevärt funktionsstörd inom loppet av ett par timmar. Mycket ofta uppträder syndromet utan någon uppenbar anledning. Symtomen kan kännas lokalt intill columna, men kan radiera och refereras distalt i form av smärta, parestesi och domning. Symtomen uppkommer, ökar, elimineras eller minskar och blir bättre eller sämre som resultat av vissa rörelser eller positioner.

Smärta från derangement kan förändras på något eller flera av följande sätt:

  • Smärtans intensitet kan öka eller minska.
  • Smärtans lokalisation kan förändras – kan även korsa mittlinjen.
  • Smärtans utbredningsområden kan öka eller minska.

Diskogen orsak misstänks när patienten berättar att smärtan ändrar position eller radierar när han ändrar sin hållning eller utför vissa rörelser. När smärtans utbredningsområde ändras föreställer vi oss att det orsakas av att vävnad inom disken ändrar form eller position. Detta kan ske vid rörelser eller långvarigt bibehållande av samma position.

Smärta från derangement är ofta konstant. I dessa fall kan patienten inte hitta någon position eller rörelse som lindrar. Smärtan kan således finnas vare sig rörelser utförs eller inte och beskrivs ofta som ”värk”.Värken kan  förvärras av rörelser i vissa riktningar och minska av rörelser i andra riktningar. Vid stora derangement och speciellt vid allvarliga fall ser man ofta akuta deformiteter som kyfos och skolios. Plötsligt minskad ryggrörlighet och plötsligt uppträdande deformitet vid akut smärta i nacke eller ländrygg kan liknas vid den plötsliga låsning som kan ske i knäleden, där det är vanligt med intraartikulära derangement.
Mekanismen bakom derangement i disken är inte klargjord till fullo. Att vävnad från det inre av disken kan dislokeras mot och genom anulusväggen som vid diskbråck är odiskutabelt. Det är troligt att det finns ett embryonalt stadium av dislokation när förskjutningen av vävnad bara har börjat och är möjlig att återföra till normal position. Förskjutningen är alltså reversibel. Hos patienter före 50-årsåldern kan interna derangement tänkas vara orsakat av förskjutning av det vätskerika anulus/nucleuskomplexet. Hos äldre patienter kan derangement orsakas av förskjutning av degenererad anulusvävnad, ändplattefragment eller fibrotiserad nucleus. Förskjutning av anulus/nucleuskomplexet kommer att störa den normala vilopositionen för intilliggande kotor och, om den är stor, åstadkomma en deformitet. Förskjutningen kommer också att påverka möjligheten för ledytorna att röra sig i sina normala rörelsebanor och en deviation till höger eller vänster i sagittalplanet sker vid flexion eller extension.

Enkelt beskrivet uppstår smärtan från derangement som ett resultat av en förskjutning av material inom disken.

Behandlingen av derangement innebär hållningsträning samt rörelser i den riktning som vid testet visat sej centralisera eller minska smärtan medan motsatt rörelseriktning undviks.

Metodens diagnostiska styrka har testats i en studie (Spine 1997, Vol 22 No 10 115-122) av Donelson, Aprill och Medcalf. Den befanns ha mycket stor förmåga att diagnostisera diskogen ryggsmärta.

Behandlingens kliniska effekt har testats i ett antal studier, se referenslista. De två svenska studierna av Stankovic i Malmö är värda att uppmärksamma.

Lars Degerfeldt
Leg sjukgymnast, Dip MDT

Referenslista

Adams MA & Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc: A hyperflexion injury (1982) Spine 7:3:184-191

Adams. Hutton, Gradual disc prolapse (1985) Spine 10:6:524-531

Alexander, Jones, Rosenbaum. Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: Patient selection by the extension sign – long term follow up. North American Spine Society annual meeting, Monterey, California, Aug. 8-11 1990

Cherkin et al. McKenzie versus Manipulation (prel results). Backletter vol 11 No 12

DiMaggio, Mooney. The McKenzie Program: Exercise effective against back pain. Jour  Musculoskel Med 4:12;63-74, 1987

Donelson, Aprill, Medcalf, Grant. A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain. Spine (1997)Vol 22 No 10 115-122

Donelson, Grant, Kamps, Medcalf. Pain response to sagittal endrange spinal motion. A prospective, randomised multicenterstudy. Spine (1991) 16:(6S):206-212

Fenell, Jones, Hukins. Migration of nucleus pulposus during flexion-extension of the Spine. Spine (1996) Vol 21:2753-2757

Harms-Ringdahl. On Assessment of Shoulder Exercise and Load-Elecited Pain in the Cervical Spine. Spine 1986

Jackson, Jacobs, Montesano. Facet joint injection in low back pain. Spine 13:9:966-971

Kopp, Alexander, Turocy, Levrini, Lichtman. The use of Lumbar Extension in the Evaluation and Treatment of Patients with Acute Herniated Nucleus Pulposus. A preliminary report: Clinical Orthopedics, Vol. 202:211-218 Jan 1986

Kuslich, Ulstrom, Michael. The tissue Origin of Low Back Pain and Sciatica. Orthopaedic Clinics of North America Vol 22 No2 April 1991

Schwarzer, Aprill et al. The Prevelance and Clinical Features of Internal Disc disruption in Patients with Chronic Low Back Pain. Spine(1995) Vol 20 No 17 1878-1884

Schelhas et al. Cervical Discogenic Pain: A Prospective Correlation of MRI and Discography in asymptomatic Subjects and Pain Sufferers Spine (1996) Vol 21:3 300-311

Spitzer et al. Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash.Associated Disorders: QTF 95, Spine (1995) Vol 20: 8S

Spratt et al. A new Approach to the Low Back Physical Examination. Spine Vol 15 No 2 1990

Stankovics, Johnell. Conservative treatment of acute low back pain. A prospective randomised trial: McKenzie method of treatment versus patient education in mini back school.  Spine 15:2 1990

Stankovic , Johnell. Conservative Treatment of Acute Low Back Pain. A 5-year Follow-up study of Two Methods of treatment. Spine (1995)  20:4:469-472

Williams, Hawley, Van Wijmen, McKenzie. A comparison of two sitting postures on back and referred pain. Spine 16:10; 1185-191 1991.

Böcker av Robin McKenzie

The Cervical and Thoracic Spine Spinal Publication 1990

The Lumbar Spine. Spinal Publication 1980

Behandla själv din nacke.

Behandla själv din rygg